3. Principali problematiche di salute

La mortalità

Nel 2016 sono decedute 4.959 persone residenti in provincia di Trento, con un tasso di mortalità del 9,2 per mille abitanti, uno tra i più bassi in Italia che, a sua volta, presenta un tasso di mortalità medio pari al 10,1‰.
L’andamento nel tempo della mortalità in figura 3.1 mostra una continua decrescita fino ai primi anni 2000 e, dopo l’assestamento sui livelli particolarmente bassi del decennio 2005-2014, una crescita, seppur contenuta, negli ultimi due anni.
Interpretare quest’ultimo biennio e ipotizzare un andamento del prossimo futuro non è semplice. Le oscillazioni della mortalità rischiano di diventare sempre più forti, a mano a mano che aumenta il numero dei grandi anziani il cui rischio di morte è molto suscettibile al cosiddetto harvesting effect. Effetto per cui fatti eccezionali o episodici come inverni particolarmente freddi, influenze virulente, ondate di calore estive, oscillazioni rapide della temperatura (spesso non prevedibili) generano picchi inattesi di decessi “anticipati” interessanti persone fragili e dalla salute compromessa che probabilmente sarebbero comunque morte nel breve periodo (1). Generalmente, quindi, a un anno di alta mortalità segue un anno di mortalità più contenuta, poiché gli individui più deboli sono deceduti in anticipo.
I decessi del 2016 si suddividono in 2.337 morti maschili e 2.622 femminili, con tassi di mortalità rispettivamente pari a 8,9 e 9,5‰. Come è spiegabile questo eccesso di mortalità femminile? Grazie alla differente composizione per età delle due popolazioni. Le donne, infatti, sono leggermente meno numerose degli uomini nelle età più giovani (fino ai 25-30 anni); al contrario eccedono dai 70-75 anni, in modo sempre più importante, per arrivare alle età superiori agli 85 anni in cui le donne sono due volte e mezza gli uomini (si veda anche cap. 1 §1). Essendo una popolazione più anziana ed essendo la mortalità un evento che si concentra ad un’età avanzata, è naturale che nell'età avanzata il numero di morti donne sia maggiore di quello degli uomini (da qui un tasso grezzo di mortalità più alto). Se invece si considera il rapporto dei morti sul numero di persone presenti ad ogni singola età (tasso età specifico, figura 3.2) risulta che la mortalità maschile eccede quella femminile in ogni età. Al punto tale che, se le donne trentine avessero la stessa struttura per età degli uomini, mantenendo i loro livelli di mortalità, avrebbero una tasso pari al 5,5‰, ben più basso di quello degli uomini (8,9‰).

(1) http://www.neodemos.info/articoli/sempre-piu-decessi-invecchiamento-longevita-e-fragilita/#more-8110

Le principali cause di morte

Le principali cause di morte della popolazione generale sono le malattie cardiovascolari (34%), in particolare cardiopatie ischemiche e infarti miocardici acuti, e i tumori (32%), soprattutto del polmone, del colon-retto, del fegato e della mammella. Seguono in misura assai più ridotta le malattie del sistema respiratorio (7%), tra cui BPCO e polmoniti, le malattie del sistema nervoso (5%), in particolare malattia di Alzheimer e di Parkinson e i traumatismi (4%) con le fratture del femore per gli ultra 64enni e i traumi da incidente stradale.
Considerando la distribuzione delle cause di morte per genere, la graduatoria vede un’inversione di posizione delle prime due cause tra uomini e donne: le malattie cardiovascolari restano la prima causa di morte tra le donne, mentre i tumori lo diventano per gli uomini (figura 3.3).
I traumi sono la quarta causa di mortalità per gli uomini, mentre scendono in nona posizione nella classifica femminile. Un’importante causa di mortalità femminile sono i disturbi psichici e comportamentali che provocano il 5% della mortalità delle donne.
Volendo confrontare la mortalità per causa specifica di uomini e donne è necessario, come visto nel paragrafo precedente, tenere conto che le due popolazioni sono una più “vecchia” dell’altra. In questo modo la mortalità per tumore degli uomini (pari a 3,2‰) va confrontata con la mortalità che si troverebbe nelle donne se queste avessero la stessa struttura per età degli uomini, mortalità che, sotto questa ipotesi, scende da 2,4‰ a 1,7‰. Analogamente, la mortalità per malattie cardiovascolari nelle donne diminuisce, passando da 3,4‰ a 1,8‰ e arrivando a un valore più basso anche di quello maschile (pari a 2,5‰).

I decessi evitabili

La mortalità precoce (entro i 74 anni) è da considerarsi evitabile quando dovuta a fattori modificabili: stili di vita, adesione a interventi di prevenzione come vaccinazioni e screening, qualità ed efficacia dell’assistenza sanitaria. È quindi evitabile la mortalità per quelle cause alle quali è associato un rischio di mortalità che può essere ridotto, o addirittura azzerato, con l’adozione di stili di vita sani e raggiungendo buoni livelli quali-quantitativi di intervento pubblico sulla salute, dalla prevenzione alla cura e riabilitazione.
Ogni anno, in Trentino, circa un decesso ogni 6 potrebbe essere evitato con miglioramenti nell’ambito della prevenzione, cura e riabilitazione. In particolare nel 2014 i decessi potenzialmente evitabili sono stati 680 e rappresentano il 15% dei decessi totali e il 59% di quelli avvenuti entro i 75 anni di età. Il 55% di questa mortalità è riconducibile all’area della prevenzione primaria (con interventi su stili di vita e condizioni socio-economiche), il 17% alla diagnosi precoce e il restante 28% all’assistenza propriamente detta.
È un fenomeno che riguarda prevalentemente gli uomini: il 20% della loro mortalità totale è potenzialmente evitabile (442 decessi), il 10% per le donne (238 decessi). Gli uomini sono soprattutto colpiti da tumori dell’apparato respiratorio, traumi e malattie ischemiche del cuore. Le donne da tumori della mammella, dell’apparato respiratorio e del colo-retto.
A causa dei decessi evitabili occorsi in Trentino nel 2014 sono andati perduti 17.352 anni di vita, 25,5 anni per ogni singolo decesso. Il 65% di questa perdita è a carico della mortalità maschile. Un quarto della perdita di anni di vita degli uomini è causato da taumatismi (che provocano circa 35 anni di vita persi a decesso), il 15% da tumori dell’apparato respiratorio (con 21 anni persi a decesso), il 13% da malattie ischemiche del cuore (con 23 anni persi a decesso). Tra le donne a causare il maggior numero di anni di vita persi sono i tumori della mammella, che sommano il 18% del totale con circa 28 anni persi ad ogni decesso, seguiti dai tumori dell’apparato respiratorio (14% e 25 anni persi a decesso) e dai traumi (12% e 41 anni persi a decesso).
Il Piano per la salute del Trentino 2015-2025, in linea con quanto fissato dall’Organizzazione mondiale della sanità, si è posto come obiettivo da raggiungere entro il 2025 la riduzione del 25% della mortalità prematura. Ciò significa passare dai circa 700 decessi precoci annui attuali a circa 500-550.
Tale obiettivo, considerando la natura delle patologie più frequentemente causa di mortalità evitabile, è raggiungibile soprattutto con interventi di prevenzione primaria a contrasto dei principali fattori di rischio per le malattie croniche (fumo di tabacco, sedentarietà, consumo eccessivo di alcol e scarso consumo di frutta e verdura) e finalizzati a prevenire le morti violente (incidenti stradali, infortuni sul lavoro, suicidi) con un particolare riguardo alla riduzione delle disuguaglianze sociali.

Le principali malattie croniche

Come si è visto, le malattie cardiovascolari e i tumori sono le più importanti cause di mortalità generale e di mortalità precoce ed evitabile. Allo stesso tempo sono anche tra i principali motivi di ricovero in ospedale.

Le malattie cardiovascolari

Nel 2016 i ricoveri totali (acuti e lungodegenti) di trentini per malattie cardiovascolari sono stati 12.640 (pari al 16% dei ricoveri) per complessivamente 120.000 giorni di ricovero e di 3.000 accessi in day hospital (tasso grezzo di ospedalizzazione (2) per malattie cardiovascolari: 23,5 per 1.000 abitanti). Anche considerando solo i ricoveri per acuti (85% dei ricoveri totali), escludendo quindi i ricoveri in lungodegenza e riabilitazione, le giornate di degenza sono state comunque 80.000 (22% del totale) e gli accessi in day hospital 2.000 (4% del totale). Le malattie cardiovascolari rappresentano dunque la patologia che di gran lunga assorbe il maggior numero di giorni trascorsi in ospedale dai residenti trentini. I ricoveri riguardano maggiormente gli uomini (57%) e le persone anziane (il 52% dei ricoveri è stato di persone di almeno 75 anni). Negli uomini un ricovero ogni 4 per malattie cardiovascolari è per una malattia ischemica del cuore (24%), nelle donne un ricovero ogni cinque per malattie cerebrovascolari (22%).
L’ospedalizzazione rappresenta una delle possibili modalità di risposta del servizio sanitario allo specifico bisogno di salute espresso dalla popolazione. È però ipotizzabile che una parte di ospedalizzazione possa essere “evitata” attraverso un migliore ricorso a differenti alternative sanitarie, come ad esempio l’assistenza territoriale e di base, e che una parte sia “prevenibile” contrastando alla radice le cause che danno luogo al ricovero, ad esempio migliorando gli stili di vita della popolazione. L’analisi dell’ospedalizzazione evitabile (potenzialmente inappropriata e prevenibile) (3) si pone l’obiettivo di valutare se questi livelli di ospedalizzazione siano la risposta adeguata e dimensionalmente corretta.
Per ospedalizzazione potenzialmente inappropriata si intende la parte di ospedalizzazione che può essere identificata e quindi contrastata ponendo sotto osservazione quelle cause di ricovero per le quali la letteratura scientifica valuta generalmente più opportune risposte sanitarie diverse dall’ospedale in senso stretto. Se l’assistenza extraospedaliera fosse condotta in modo appropriato, in una serie di situazioni cliniche non si dovrebbe arrivare all’ospedale, se non in casi eccezionali. Mentre per ospedalizzazione potenzialmente prevenibile si intende la parte di ospedalizzazione che può essere identificata e ridotta attraverso la prevenzione primaria.
I ricoveri (per acuti) di trentini a causa di malattie cardiovascolari sono stati nel 2016 quasi 11.000. In oltre un caso su 5 si è trattato di un ricovero potenzialmente inappropriato e in oltre un caso su 10 di un ricovero potenzialmente prevenibile. La maggior parte dei ricoveri potenzialmente inappropriati avviene per scompenso cardiaco, la maggior parte dei ricoveri potenzialmente prevenibili avviene per ischemie cardiache.
Agli 11.000 ricoveri per malattie cardiovascolari corrispondono circa 80.000 giornate trascorse in ospedale. Di queste, 24.000 (pari al 30% del totale) possono essere efficacemente contrastate migliorando l’assistenza fuori dall’ospedale, cioè attraverso un miglior controllo dei casi acuti con un più efficace uso della medicina di base e di quella specialistica e una corretta gestione delle cronicità ad impedire complicanze.
Analogamente sono circa 6.800 (pari al 9% del totale) le giornate di degenza che avrebbero potuto essere evitate per mezzo di una migliore e più attenta prevenzione primaria volta a contrastare il rischio di insorgenza di specifiche patologie sensibilmente condizionate da errati stili di vita come scorretta alimentazione, uso di tabacco, consumo eccessivo di alcol.
L’inappropriatezza dei ricoveri di residenti trentini per malattie cardiovascolari penalizza un po’ di più le donne: il 26% dei ricoveri femminili e il 33% delle relative giornate di degenza sono da considerare inappropriati a fronte del 21% dei ricoveri maschili e del 28% delle corrispondenti giornate di degenza.
Al contrario, la potenziale prevenibilità dei ricoveri per malattie cardiovascolari mostra una situazione fortemente sfavorevole per gli uomini che hanno il 15% dei loro ricoveri (e il 12% delle giornate di degenza) evitabili grazie ad azioni di prevenzione primaria più incisive. Per le donne i ricoveri prevenibili sono il 5% del totale (4% delle giornate di degenza).

(2) Numeratore: ricoveri di persone residenti nell’anno; denominatore: popolazione residente ad inizio anno.
(3) Analisi dei ricoveri secondo i criteri applicati dallo studio ERA - Epidemiologia e Ricerca Applicata.

Fattori di rischio cardiovascolari

Dal punto di vista della prevenzione delle malattie cardiovascolari è importante, da un lato, ridurre i fattori che espongono maggiormente le persone al rischio di ammalarsi e, dall’altro, rafforzare i fattori che hanno un ruolo protettivo, come: scoraggiare l’abitudine al fumo, promuovere una sana alimentazione (riducendo il consumo di grassi e di sale e aumentando il consumo di frutta e verdura), incoraggiare il mantenimento dei livelli ottimali della pressione arteriosa, della colesterolemia e del peso corporeo, facilitare la pratica dell’attività fisica.
La presenza nella popolazione dei singoli fattori di rischio è molto eterogenea, si passa dall’87% di persone che non consuma sufficiente frutta o verdura al 3% di persone con diabete (figura 3.5).
Certamente i fattori di rischio incidono diversamente nel contribuire all’insorgere delle malattie cardiovascolari. Spesso più fattori coesistono, determinando un potenziamento reciproco e dunque un impatto particolarmente grave sulla salute della persona. In circa 2/3 della popolazione trentina adulta sono presenti almeno due fattori (figura 3.6).
È fondamentale quindi intervenire anche su un unico fattore, proprio perché con un unico intervento è possibile ridurre contemporaneamente più fattori di rischio.

I tumori

Incidenza e rischio di avere un tumore

Ogni anno in Trentino si ammalano di tumore circa 2.800 persone (3.500 considerando anche i tumori della pelle non melanoma): 1.500 uomini (52%) e 1.300 donne (48%).
Il numero assoluto annuo di nuovi casi registrati in provincia di Trento è aumentato negli anni (dal 1995 al 2010 - ultimi dati disponibili) in entrambi i generi. Questo fenomeno, osservato anche a livello nazionale, è in parte spiegabile con l’invecchiamento della popolazione che è un fattore determinante nello sviluppo del cancro poiché con l’avanzare dell’età si accumulano nel nostro organismo i fattori cancerogeni e contemporaneamente diminuiscono le capacità di difesa e dei meccanismi di riparazione dell’organismo stesso. Quindi, per eseguire correttamente confronti temporali e poter, ad esempio, valutare l’esito (positivo o negativo) che hanno avuto negli anni gli interventi effettuati in campo sanitario è necessario ipotizzare che la struttura per età della popolazione in esame non abbia subito variazioni, va cioè analizzato l’andamento temporale del tasso di incidenza standardizzato. In tal caso si osserva addirittura una diminuzione di incidenza maschile e una sostanzialmente stabilità nelle donne (figura 3.7).
I tumori più frequentemente diagnosticati nella popolazione trentina, al pari di quella italiana, sono il carcinoma del colon-retto (che rappresenta il 14% di tutti i tumori) e della mammella (14%), seguiti dal carcinoma della prostata (10%) e del polmone (8%). Nella popolazione maschile i tumori più frequenti sono il carcinoma della prostata (18%), del colon-retto (16%) e del polmone (11%), in quella femminile sono il carcinoma della mammella (30%) e del colon-retto (13%) (figura 3.8).
Il rischio cumulato di avere una diagnosi di tumore nel corso della vita (per convenzione nell’intervallo di tempo che va dalla nascita ai 74 anni) è una misura ipotetica che esprime la frequenza del tumore sottoforma di numero di persone che è necessario seguire perché una di queste, durante la sua vita, ne riceva la diagnosi. Considerando il rischio cumulato di avere una diagnosi di tumore, questa probabilità riguarda un uomo ogni 2 e una donna ogni 3 nel corso della loro vita, in Trentino come in Italia. Considerando genere e tipologia di tumore, si osserva come probabilmente in provincia di Trento ogni 11 donne una si ammalerà di tumore della mammella, così come un uomo ogni 13 di tumore della prostata e un uomo ogni 17 e una donna ogni 29 di tumore del colon-retto.

Mortalità e sopravvivenza

In provincia di Trento il cancro rappresenta la seconda causa di morte (nel 2014 1.486 decessi, pari al 32% di tutti i decessi) e la principale causa di mortalità precoce ed evitabile (384 decessi, 51% di tutta la mortalità evitabile). Per gli uomini il tumore del polmone è la prima causa di morte oncologica (1 decesso ogni 5 per tumore avviene per tumore del polmone) ed anche la prima causa di morte evitabile (il 18% di tutti i decessi evitabili sono causati da tumori del polmone). Per le donne, invece, è il tumore della mammella a rappresentare la prima causa sia di morte oncologica (1 decesso ogni 6 per tumore avviene per tumore della mammella), sia di morte evitabile (17%).
La sopravvivenza è il principale indicatore di esito in campo oncologico perché permette, misurando il tempo trascorso dalla diagnosi, di valutare l’efficacia del sistema sanitario nel suo complesso nei confronti della malattia oncologica. La sopravvivenza è condizionata da due aspetti: la fase in cui viene diagnosticato il tumore (la sopravvivenza è migliore quanto più precocemente viene diagnosticato) e l’efficacia delle terapie intraprese.
La sopravvivenza dei malati a 5 anni dalla diagnosi (4) in provincia di Trento è pari al 60% nelle donne e al 48% negli uomini (in Italia: 63% nelle donne e 54% negli uomini).
Si è registrato un aumento della sopravvivenza sia negli uomini, passando dal 40% degli anni 1995-96 al 53% degli anni 2005-2006, che nelle donne, per le quali si è passati dal 56% al 62%.
Sull’incremento complessivo della sopravvivenza hanno influito gli aumenti di sopravvivenza verificatisi per alcune sedi tumorali molto frequenti: il carcinoma del colon-retto in entrambi i generi, il carcinoma della mammella nelle donne ed il carcinoma della prostata negli uomini. Nell’interpretare questi risultati, che suggeriscono un miglioramento della capacità di diagnosi e dell’efficacia delle terapie, va tenuto conto che l’allungamento della sopravvivenza è in parte anche spiegabile da un’anticipazione diagnostica che però, non necessariamente, sposta in avanti il momento del decesso (come avviene, ad esempio, con il test del PSA per il tumore della prostata).

(4) Indicatore entrato nell’uso comune sebbene non rappresenti un valore soglia per la guarigione, che può essere raggiunta in tempi diversi a seconda del tipo tumorale, del sesso e dell’età alla quale è stata posta la diagnosi di tumore.

Ricoveri

Nel corso del 2016 i ricoveri per tumore sono stati per i trentini 6.819 (pari al 9% di tutti i ricoveri) per un totale di circa 41.000 giorni di ricovero e quasi 4.800 accessi in day hospital (tasso grezzo di ospedalizzazione (5) per tumori: 13 per 1.000 abitanti). Si tratta quasi esclusivamente di ricoveri per acuti. I ricoveri riguardano un po’ di più le donne (53%) e, sebbene siano ricoverate di più le persone anziane (a partire dai 65 anni), il fenomeno è presente in una certa misura anche nelle età più giovani, in particolare a partire dai 40-45 anni.
Secondo i criteri metodologici applicati (6), tutti i ricoveri per tumore sono considerati per definizione appropriati. Alcuni, invece, sono classificati come prevenibili attraverso interventi di prevenzione primaria, essi sono: i tumori maligni delle labbra, della cavità orale, della faringe e dell’esofago, i tumori maligni della trachea, dei bronchi e dei polmoni e i tumori maligni della vescica. Nel 2016 i ricoveri (per acuti) di trentini potenzialmente prevenibili sono stati circa 650 (pari al 10% del totale), corrispondenti a oltre 4.000 giornate di degenza (pari al 10%). I 3/4 di questi ricoveri sono di uomini (per i quali il 15% dei ricoveri per tumore è potenzialmente prevenibile, a fronte del 5% per le donne), causati in particolare da tumore della vescica. Dallo squilibrio del numero di ricoveri a sfavore degli uomini deriva che anche le giornate di degenza sono prevalentemente a carico degli uomini (71%), tuttavia la durata media del ricovero potenzialmente prevenibile è sfavorevole per le donne (7 giorni vs 6 giorni per gli uomini).

(5) Numeratore: ricoveri di persone residenti nell’anno; denominatore: popolazione residente ad inizio anno.
(6) Studio ERA - Epidemiologia e Ricerca Applicata.

I programmi di screening organizzati

Lo screening è un esame sistematico, condotto con mezzi clinici, strumentali o di laboratorio, della popolazione generale o di un suo sottogruppo, per individuare la malattia in una fase preclinica oppure precursori o indicatori della malattia. Lo screening si propone di ridurre l’incidenza e/o la mortalità della patologia oggetto di intervento: in questo modo si può ridurre l’impatto della malattia sulla popolazione che si sottopone regolarmente a controlli per la diagnosi precoce di neoplasie o di lesioni precancerose. Nel programma di screening organizzato si agisce su una popolazione che non presenta sintomi e che viene invitata attivamente a sottoporsi al test. Il programma di screening deve quindi prevedere un’organizzazione dotata di regole e comportamenti standardizzati.
L’efficacia dello screening deve essere bilanciata con i possibili effetti negativi. Come ogni esame diagnostico, i test di screening possono dare risultati falsi negativi in soggetti che invece sono affetti dalla malattia; in questo caso l’utente è danneggiato in quanto riceve una rassicurazione ingiustificata riguardo al proprio stato di salute e perché il referto negativo potrebbe ritardare l’effettiva diagnosi della malattia. Inoltre, lo screening determina una diagnosi anticipata di malattia in fase asintomatica: questo può tradursi in un prolungamento della fase clinica della malattia senza che vi corrispondano cambiamenti significativi della sua storia naturale. I test di screening possono anche portare a risultati falsi positivi che provocano interventi non necessari, quindi preoccupazioni e costi inutili, sia individuali, sia sociali. Infine, in ogni processo di diagnosi precoce è insito il rischio di individuare e trattare lesioni che non si sarebbero mai manifestate clinicamente, determinando sovradiagnosi e sovratrattamento.
Molti degli effetti negativi dello screening non sono eliminabili completamente: è necessario mettere in atto tutti i controlli di qualità disponibili per ridurre al minimo gli effetti indesiderati ed è doveroso chiarirli, insieme ai vantaggi, all’utente.
In provincia di Trento sono attivi gli screening del tumore del collo dell’utero, del tumore della mammella e del tumore del colon-retto.

Screening del tumore del collo dell’utero

Il programma di screening è stato attivato nel 1993. È gratuito e rivolto a tutte le donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni residenti in provincia, invitate con lettera personalizzata. Lo screening si articola in due livelli diagnostici. Fino al 2017 il primo livello prevedeva l’esecuzione del Pap-test ogni tre anni in presenza di test negativo; a partire da marzo 2018 il Pap-test è mantenuto per le donne in età 25-30 anni, mentre per le donne in età 31-64 anni il Pap-test è sostituito dal test HPV per la ricerca del Papillomavirus, da ripetere ogni cinque anni in caso di test negativo. Il secondo livello, da attuarsi in caso di Pap-test o HPV positivo (con anche successivo Pap-test positivo), è costituito dalla biopsia del collo dell’utero sotto guida colposcopica.
Nel triennio 2013-2015 sono state invitate a eseguire il Pap-test circa 103.000 donne trentine, per un’estensione pari al 70%. La rispondenza però è bassa: solo il 40% delle donne ha eseguito il Pap-test dopo aver ricevuto l’invito ed entro il programma di screening. Questa percentuale praticamente raddoppia se si considerano le donne che hanno fatto almeno un Pap-test entro l’intervallo raccomandato (3 anni), indipendentemente se entro o fuori dal programma di screening (copertura), fino a raggiungere l’84%, a conferma di una consistente attività spontanea da parte delle donne trentine.

Screening del tumore della mammella

Il programma di screening è attivo dal 2001. È gratuito ed è indirizzato alle donne residenti di età tra i 50 e i 69 anni che, tramite lettera, sono invitate ogni due anni a sottoporsi a mammografia. Recentemente la mammografia è stata integrata con la tomosintesi che consente di aumentare la riconoscibilità dei tumori e contemporaneamente di risolvere parte dei dubbi diagnostici che avrebbero richiesto un successivo richiamo di approfondimento. Nel caso in cui, comunque, si rendano necessari esami di approfondimento, la donna è avvisata telefonicamente ed è concordato l’appuntamento per ulteriori accertamenti nel centro di secondo livello.
Nel biennio 2014-2015 la quasi totalità delle donne trentine in età 50-69 anni ha ricevuto una lettera d’invito a eseguire una mammografia di screening: sono state invitate circa 71.000 donne, per un’estensione pari al 97%. La rispondenza all’invito è molto buona poiché ogni 100 donne invitate 76 si sono presentate a fare la mammografia. A queste va aggiunto un ulteriore 10% di donne in età di screening che hanno scelto il percorso preventivo privato.

Screening del tumore del colon-retto

Il programma di screening è attivo dal 2007. È gratuito e si rivolge a donne e uomini di età compresa tra i 50 e i 69 anni. Prevede una lettera d’invito a eseguire, con periodicità biennale, il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci (SOF). In caso di positività del test, il secondo livello di approfondimento consiste nell’effettuazione di una colonscopia, previo appuntamento di counselling (7) su chiamata telefonica da parte di un operatore sanitario.
Nel biennio 2014-2015 sono stati invitati a eseguire il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci circa 110.000 trentini in età 50-69 anni, quindi circa 8 persone ogni 10. Di queste il 61% ha risposto all’invito. Non considerando se l’esecuzione è avvenuta in seguito a invito o su iniziativa spontanea, la percentuale di persone che hanno fatto il test sale al 72%.

(7) Attività relazionale, svolta da personale specializzato, finalizzata a orientare, sostenere e sviluppare le capacità di scelta della persona.

Il diabete

Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a un’alterata quantità o funzione dell’insulina.
Si distinguono due tipi di diabete:

  • Diabete di tipo 1: riguarda circa il 10% delle persone con diabete e in genere insorge nell’infanzia o nell’adolescenza
  • Diabete di tipo 2: è la forma più comune di diabete e rappresenta circa il 90% dei casi di questa malattia. Si presenta in genere in età adulta (i 2/3 dei casi di diabete interessano persone di oltre 64 anni), anche se negli ultimi anni, un numero crescente di casi viene diagnosticato in età adolescenziale, fatto questo correlabile all’aumento dell’obesità infantile.

Le diverse fonti informative provinciali (8) concordano nell’indicare che circa il 3-4% della popolazione trentina è affetta da diabete, quindi circa 20.000 persone. Questa percentuale è simile tra la popolazione maschile e femminile, invece la probabilità di ricevere una diagnosi di diabete aumenta, sia per gli uomini che per le donne, con il crescere dell’età e tra le persone in situazioni di svantaggio socio-economico (molte difficoltà economiche e/o bassi titoli di studio).
Tra i fattori di rischio favorenti l’insorgenza del diabete ce ne sono di non modificabili come età ed ereditarietà. La maggior parte di essi, però, si possono controllare e sono:

  • dieta/eccesso di peso
  • sedentarietà
  • abitudine al fumo
  • ipertensione
  • ipercolesterolemia

Questi fattori, non solo aumentano il rischio insorgenza di diabete, ma aumentano significativamente anche la possibilità di complicanze, tra cui: malattie cardiovascolari, neuropatia diabetica, nefropatia diabetica, retinopatia diabetica, piede diabetico e complicanze in gravidanza. Nel trattamento del diabete, in particolare dieta e regolare attività fisica assumono un ruolo fondamentale. Di conseguenza, diventano importanti le raccomandazioni degli operatori sanitari (figura 3.11).
Quando la correzione degli stili di vita non basta, è necessario ricorrere alle terapie farmacologiche che hanno lo scopo di tenere sotto controllo la glicemia per prevenire la comparsa o la progressione delle complicanze.
L’85% dei diabetici della provincia di Trento è sotto trattamento farmacologico; di questi il 67% con farmaci orali, il 22% con insulina e l’11% sia con farmaci orali, sia con insulina (figura 3.12).

(8) PASSI, esenzioni ticket anagrafe provinciale, ISTAT

La presa in carico

In un’ottica di adeguata gestione della patologia l’attenzione va posta sulla continuità assistenziale ottenibile con percorsi integrati e condivisi da tutti i soggetti coinvolti (paziente, medico di medicina generale, team diabetologico) e che hanno il fine di prevenire l’evoluzione della malattia e le sue possibili complicanze.
In Trentino la maggior parte dei malati di diabete sono presi in carico dal centro diabetologico: in maniera esclusiva per il 40%, in combinazione con il medico di famiglia per il 22%. Circa un quarto si affida unicamente al medico di famiglia, il 10% allo specialista. Una piccola minoranza di diabetici (2%) non è seguita da nessuno (figura 3.13).
La qualità della prevenzione e dell’assistenza rivolta alla persona affetta da diabete si può desumere dai dati dei ricoveri ospedalieri che sono una misura indiretta della capacità dei servizi territoriali di promozione della salute e di presa in carico dei pazienti diabetici.
La metodologia ERA di analisi dei ricoveri definisce inappropriati tutti i ricoveri per diabete (con o senza complicanze) secondo l’ipotesi per cui migliorando l’assistenza e riducendo le complicanze il ricorso al ricovero di pazienti con diabete dovrebbe essere un evento raro (tabella 3.4).
Nel corso del 2016 i ricoveri di trentini causati dal diabete sono stati 482; si tratta di ricoveri inappropriati che sommano 2.800 giornate di degenza contrastabili con un uso più efficace della prevenzione, della medicina territoriale e di quella specialistica. I ricoveri per diabete riguardano di più gli uomini (53% vs 47% per le donne) e interessano soprattutto le età estreme: circa 4 ricoveri per diabete ogni 10 avvengono entro i 20 anni e circa 3 ogni 10 oltre i 74 anni.
I ricoveri con complicanze sono stati 225, poco meno della metà dei ricoveri totali, per un totale di quasi 1.800 giornate di degenza, pari al 63% dei giorni di degenza per diabete (in media 8 giornate di degenza a ricovero).
Il Ministero della salute propone quale indicatore proxy di ridotta accessibilità e funzionalità dei servizi territoriali per il diabete (9) il tasso di ospedalizzazione per diabete non controllato che, nel 2016, per la provincia di Trento è pari a 14,7 per 100.000 abitanti e per l’Italia 12,9 (valore minimo: Valle d’Aosta 0,9 – valore massimo: provincia di Bolzano: 27,6).
Generalmente, valori bassi indicano buona qualità dei servizi territoriali, valori elevati ricorso improprio alle strutture ospedaliere e scarsa efficacia delle strutture specialistiche territoriali. Il trend decennale mostra per il Trentino un costante miglioramento di questo indicatore che è passato dal 40, 5 per 100.000 abitanti del 2007, al 22,2 del 2011, fino al 14,7 attuale.
Un altro indicatore “sentinella” di percorsi diagnostico-terapeutici inefficaci sono le amputazioni degli arti inferiori nei diabetici. Nel 2016, in provincia di Trento ci sono state 8,5 amputazioni per 100.000 abitanti, il valore più basso registrato in Italia dove mediamente sono state eseguite 13,9 amputazioni ogni 100.000 abitanti.

(9) http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_8_3_1.jsp?lingua=italiano&id=28

I traumi

Sebbene i traumi siano nella maggior parte dei casi prevenibili, ancora oggi sono una delle principali cause della mortalità generale e di quella precoce (entro i 75 anni).
Rientrano, inoltre, tra i primi motivi di ricovero in ospedale: nel 2016 hanno causato ai trentini 7.627 ricoveri (circa il 10% del totale dei ricoveri; 3.829 ricoveri maschili e 3.798 femminili) per quasi 74.000 giornate di degenza e 2.100 accessi in day hospital. Nell’84% dei casi sono ricoveri per acuti. I 2/3 di questi ricoveri sono potenzialmente prevenibili, con una marcata differenza di genere: è prevenibile il 79% dei ricoveri maschili rispetto al 51% di quelli femminili (tabella 3.5). Conseguentemente circa la metà delle giornate di degenza avrebbero potuto essere evitate grazie ad una maggiore incisività degli interventi di prevenzione primaria (65% delle giornate trascorse in ospedale dagli uomini e il 34% di quelle delle donne).
I traumi rappresentano anche una delle più importanti cause di accesso in pronto soccorso. Nel 2016 il 33% del totale degli accessi in pronto soccorso è causato da traumi e spesso sono conseguenza di incidenti stradali, domestici e sul lavoro.
L’evento traumatico colpisce di più gli uomini, per i quali il 40% degli accessi in PS avviene in seguito a trauma, rispetto al 27% delle donne.
Nella maggior parte dei casi si tratta di accessi per traumi non gravi: al 19% è assegnato un codice di triage bianco, al 70% verde e al restante 11% degli accessi un codice di triage grave (10,4% giallo e 0,4% rosso).

Gli incidenti stradali

Nel 2016 si sono verificati sulle strade trentine 1.361 incidenti stradali, causando 1.926 feriti e 32 morti e comportando 3.731 accessi di trentini in pronto soccorso.
Gli incidenti avvengono nel 2/3 dei casi su strade urbane e maggiormente in concomitanza del traffico casa-lavoro/scuola. Gli incidenti più gravi avvengono nelle strade a più alta velocità: ogni 100 incidenti sono mortali 6 di quelli accaduti in autostrada, 4 di quelli in strade extra-urbane e 1 in strade urbane.
Gli incidenti interessano in primo luogo il conducente (nell’80% dei casi in caso di decesso, nel 69% dei casi in caso di feriti) e coinvolgono soprattutto gli uomini, che sono il 61% dei feriti e l’80% dei morti (figura 3.16). Considerando i passeggeri il rapporto si inverte: le donne sono coinvolte in circa i 2/3 degli incidenti, sia con feriti che mortali.
I dispositivi di sicurezza sono strumenti efficaci nel mitigare le conseguenza degli incidenti. Quasi tutti i trentini si spostano in macchina usando la cintura di sicurezza anteriore (94%; 92% uomini e 96% donne); meno frequentemente usano quella posteriore (39%; 37% uomini e 41% donne). L’80% assicura sempre i bambini al seggiolino o all’adattatore alzabimbo (82% uomini e 78% donne) e tra i motociclisti il 97% usa sempre il casco (98% uomini e 96% donne).

Gli infortuni domestici

Il rischio di subire un infortunio domestico è comunemente ritenuto basso: solo il 5-6% della popolazione adulta percepisce come alto il rischio di incidente domestico, anche in famiglie con bambini e/o anziani, persone potenzialmente più esposte a tale rischio.
I dati degli accessi al pronto soccorso smentiscono questa percezione e documentano invece l’elevata frequenza e importanza degli incidenti domestici, essendo il principale motivo di accesso al pronto soccorso per eventi traumatici. In Trentino gli accessi di residenti per incidente domestico nel 2016 sono stati 7.941 e rappresentano il 16% degli accessi femminili e l’11% di quelli maschili.
È un fenomeno che riguarda soprattutto i bambini e gli anziani (figura 3.17). Per i bambini si tratta principalmente di cadute in casa durate i giochi. Per le donne adulte gli incidenti sono cadute in casa, soprattutto in cucina, svolgendo le attività domestiche, per gli uomini alle cadute si aggiungono urti e schiacciamenti che avvengono soprattutto in garage e in cortile praticando il “fai da te”. Negli anziani, gli incidenti più ricorrenti sono le cadute in casa svolgendo le normali attività quotidiane, come lavarsi e vestirsi, a cui, per gli uomini, si aggiungono gli infortuni causati dal fai da te.

Gli infortuni sul lavoro

In Trentino le denunce per infortunio sul lavoro nel 2016 sono state 8.804, in 5 casi si è trattato di un infortunio mortale. Il 72% delle denunce riguardano l’industria, il commercio e i servizi, il 9% l’agricoltura e il 19% la Pubblica Amministrazione in Conto Stato.
Il 65% degli infortuni riguarda lavoratori di genere maschile e il 18% lavoratori stranieri (figure 3.18 e 3.19). Il 9% è avvenuto con un mezzo di trasporto (in itinere o in occasione di lavoro).
Nel periodo 2000-2016 in media sono avvenuti 10 infortuni all’anno di cui 1/5 in itinere (figura 3.20). La media risente dei picchi registrati nella prima decade (2000-2009) attribuibili ad una importante quota di infortuni per incidente stradale (25 di cui 10 in itinere). La contrazione del periodo successivo, invece, potrebbe risentire della crisi occupazionale particolarmente rilevante nel settore manifatturiero che ha comportato una riduzione del numero di occupati e un forte ricorso alla cassa integrazione.
Nel 2016 gli incidenti sul lavoro hanno causato ai residenti trentini 5.948 accessi in pronto soccorso, nel 71% dei casi si tratta di accessi maschili.
Nella grande maggioranza l’accesso in pronto soccorso è avvenuto a causa di un incidente di gravità lieve: il 18% degli accessi ha ottenuto un codice bianco e il 73% un codice verde; nell’8% si è trattato, invece, di un codice giallo e nello 0,3% dei casi di un codice rosso.

La salute mentale

Una buona salute mentale consente agli individui di realizzarsi, di superare le tensioni di ogni giorno, di lavorare in maniera produttiva e di contribuire alla vita della comunità. I determinanti della salute mentale non sono solo individuali, come la capacità di gestire i propri pensieri, emozioni, comportamenti e le relazioni con gli altri, ma includono anche fattori sociali, culturali, economici, politici ed ambientali, tra cui le politiche adottate a livello nazionale, lo standard di vita, le condizioni lavorative ed il supporto sociale offerto dalla comunità.

I sintomi depressivi

In Trentino la percentuale di persone adulte con sintomi depressivi è pari al 5%, media che mal sintetizza la differenza che c’è tra uomini e donne. I primi presentano una percentuale del 3%, le seconde una percentuale doppia (6%), entrambe stabili nel tempo.
La presenza di sintomi di depressione è associata, sia per gli uomini che per le donne, all’avere difficoltà economiche e all’avere almeno una patologia cronica (figura 3.21).
Qualora manifestino sintomi depressivi le donne chiedono aiuto più spesso degli uomini. Ne parla con qualcuno il 71% delle donne (35% ad un medico/operatore sanitario, 24% a familiari, 13% a entrambi), rispetto al 53% degli uomini (25% ad un medico/operatore sanitario, 18% a familiari, 10% a entrambi).
Il presentare o meno sintomi di depressione, come atteso, è associato alla qualità della salute, non solo mentale, ma anche fisica. Il numero medio mensile di giorni trascorsi in cattiva salute fisica, mentale e con limitazioni nelle attività quotidiane è significativamente più alto nelle persone (uomini e donne) con sintomi di depressione (figura 3.22).

I suicidi e i tentati suicidi

Il suicidio è un fenomeno complesso influenzato da molti aspetti interconnessi: personali, sociali, psicologici, culturali, biologici e ambientali.
Esiste un legame consolidato tra suicidio e disturbi mentali, tuttavia molti suicidi accadono in modo impulsivo, in periodi di crisi e momenti d’incapacità di far fronte a situazioni stressanti come malattie e problemi finanziari. Violenze, abusi, lutti e isolamento sono fortemente associati al comportamento suicidario, sebbene il fattore di rischio di suicidio più significativo sia di gran lunga un precedente tentativo di suicidio.
Nel quinquennio 2011-2015 i suicidi in provincia di Trento sono stati 231, circa 46 all’anno. È un atto tipicamente maschile, tanto che i decessi per suicidio di uomini sono 4 volte quelli delle donne (187 vs 44). Sebbene il fenomeno del suicidio, in termini assoluti, assuma dimensioni più rilevanti in età adulta e anziana (il 70% delle persone suicide ha più di 44 anni), è nei giovani che esso rappresenta una delle più frequenti cause di morte. Nella fascia d’età 15-44 anni un decesso ogni 6 è dovuto a suicidio. Per questo motivo ogni suicidio porta con sé una notevole perdita di anni di vita; nel periodo in questione si sono persi circa 34 anni di vita a decesso.
Nel biennio 2015-2016 i trentini che sono ricorsi al pronto soccorso a causa di autolesioni sono stati 369: 201 donne (55%) e 168 uomini (45%).
I codici di triage degli accessi in pronto soccorso per autolesionismo sottolineano la particolare gravità degli episodi, sbilanciata a sfavore delle donne (figura 3.23). Per oltre la metà dei casi si tratta di eventi critici con possibile pericolo di vita (codici gialli e rossi), a differenza di ciò che accade per l’insieme degli accessi in pronto soccorso per i quali i codici rossi sono l’1% del totale, i codici gialli circa il 15% e i codici bianchi ben il 20% degli accessi totali.
Il suicidio è una questione complessa che però può essere prevenuta con azioni che devono essere promosse non solo dal settore sanitario, ma anche da altri settori come istruzione, occupazione, giustizia e media. In questo senso misure efficaci che possono essere adottate sia a livello di popolazione, sia individuale sono:

  • ridurre l’accesso agli strumenti di autolesione o di suicidio
  • promuovere un’informazione responsabile da parte dei media
  • identificare precocemente e affrontare i problemi di salute mentale, di dipendenze e i comportamenti suicidari
  • ridurre lo stigma nei confronti dei problemi di salute mentale.

L’Organizzazione mondiale della sanità fissa nel Piano d’azione per la salute mentale 2013-2020 l’obiettivo di ridurre il tasso di suicidio del 10%. Per il Trentino significa abbassare il tasso del 7 per 100.000 abitanti del periodo 2008-2012 a circa 6 per 100.000 abitanti. Ad oggi però il fenomeno mostra un trend sostanzialmente stabile.

La violenza di genere (10)

Secondo la definizione delle Nazioni unite, la violenza verso le donne comprende tutte le azioni che comportano danni alla salute fisica, sessuale e mentale: “con il termine violenza nei confronti delle donne si intendono tutti gli atti di violenza diretti contro il sesso femminile che causano o possono causare alle donne sofferenze fisiche, sessuali o psicologiche, comprese le minacce di tali atti, la limitazione o la privazione arbitraria della libertà, nella vita pubblica o in quella privata” (Dichiarazione delle Nazioni unite sull’eliminazione della violenza nei confronti delle donne, dicembre 1993).
Secondo le stime dell’Organizzazione mondiale della sanità, nel mondo il 35% delle donne dichiara di aver subito violenza fisica e/o sessuale nel corso della propria vita, il 23% nei Paesi a sviluppo avanzato. Nella maggior parte dei casi, questa violenza avviene per mano del proprio partner.
Si tratta di un fenomeno che, a livello familiare e sociale, è diffuso ovunque, qualunque sia la situazione socio-economica e culturale delle persone. Tuttavia tra i fattori favorenti situazioni di violenza esercitata dal partner e di violenza sessuale si trovano le condizioni di scarsa istruzione (per l’autore della violenza come per la vittima) e di limitata possibilità di accesso delle donne a lavori retribuiti. Altri fattori di rischio sono: esposizione a violenza familiare e a maltrattamenti durante l’infanzia (per l’autore e per la vittima), abuso di alcol, disturbi della personalità e propensione a legittimare la violenza per risolvere i conflitti in generale (per l’autore), oltre a precedenti atti violenti, incomprensione e insoddisfazione coniugale. Accanto a questi aspetti individuali esistono una serie di norme sociali e culturali che favoriscono la violenza, come gli sierotipi sessisti tradizionali (credenze riguardanti l’onore della famiglia, ideologie rispetto al diritto sessuale dell’uomo), gli status sociali, giuridici ed economici che privilegiano l’uomo e la debolezza delle sanzioni contro la violenza.
Gli atti violenti hanno gravi conseguenze, a breve e lungo termine, sulla salute fisica, mentale e riproduttiva delle donne. Possono avere conseguenze mortali (che si tratti di omicidio o di suicidio), essere causa di traumatismi, di gravidanze indesiderate o di interruzioni di gravidanza; possono condurre alla depressione, a stati post-traumatici, ad ansia, disturbi del sonno e dell’alimentazione. Infine la violenza sessuale, soprattutto se subita durante l’infanzia, è un fattore di rischio per l’uso di droghe e l’abuso di alcol, nonché per comportamenti sessuali a rischio ed è associata a una propensione a ricorrere alla violenza (per gli uomini) o a esserne vittima (per le donne). Più in generale, bambini che crescono in famiglie violente sono a rischio di soffrire di una serie di disturbi comportamentali ed emozionali che possono condurli a commettere essi stessi atti di violenza o a esserne vittime.

(10) http://www.ohchr.org/FR/ProfessionalInterest/Pages/ViolenceAgainstWomen.aspx
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/86226/1/WHO_RHR_12.35_fre.pdf?ua=1
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs239/fr/

La situazione trentina (11)

In provincia di Trento è attivo dal 2012 un sistema di rilevazione delle denunce di violenza contro le donne, nato grazie alla collaborazione tra Osservatorio provinciale sulla violenza di genere, Commissariato del governo, Forze dell’ordine (Carabinieri, Polizia di stato, Procure di Trento e Rovereto e Polizia locale dei comuni trentini) e Università di Trento. Le informazioni raccolte si riferiscono alle denunce e ai procedimenti di ammonimento potenzialmente connessi a episodi di violenza di genere presentati in provincia di Trento nell’anno precedente. Sono selezionati in funzione della presenza di un reato assimilabile a violenza di genere, le cui vittime sono donne e i presunti autori sono uomini.
Nel corso del 2016 le denunce e i procedimenti presentati in Trentino sono stati 764, circa 2 al giorno. Va sottolineato che questi eventi sono una piccola parte della violenza contro le donne, in quanto rappresentano solo la parte che arriva a essere conosciuta dalle istituzioni preposte al contrasto della violenza di genere e che si traducono in provvedimenti giudiziari.
In tabella 3.6 si è cercato di raggruppare i reati secondo la tipologia di violenza prevalente. Tuttavia ogni reato può sottendere allo stesso tempo diverse tipologie di violenza, non sempre, quindi, è possibile giungere a un’attribuzione univoca. La “violenza fisica e domestica” rappresenta la tipologia più frequente (41% degli eventi) con 362 tra denunce e ammonimenti. Seguono la “violenza psicologica” (20%) e lo “stalking” (19%) che insieme raccolgono 347 eventi.
Il fenomeno della violenza di genere è caratterizzato da una forte connotazione domestico-familiare: i 3/4 delle denunce raccolte hanno come presunto autore un uomo proveniente dall’ambito familiare (figura 3.24). Nel 10% dei casi la donna non conosce chi perpetra la violenza.
I casi di violenza in ambito lavorativo sono stati 12 nel corso del 2016; questi numeri suggeriscono come quello lavorativo rimanga uno degli ambiti in cui l’emersione della violenza di genere è più difficile, spesso a causa dell’asimmetria che esiste nei rapporti di lavoro tra uomini e donne.
Le vittime sono generalmente più giovani degli autori della violenza: circa i 2/3 delle vittime hanno meno di 45 anni, la metà degli uomini, invece, ha più di 45 anni (figura 3.25).
Un quarto delle vittime è una donna straniera, come è straniero un terzo dei presunti autori.
Nel 2016 le donne che sono state supportate dai servizi antiviolenza sono state 453: 101, costrette ad abbandonare la propria casa a causa della violenza subita, sono state accolte in un servizio residenziale (44 nuovi accessi del 2016, oltre alle 57 donne già in carico al servizio) e 352 hanno chiesto sostegno e consulenza psicologica e/o legale presso un servizio non residenziale (243 nuovi accessi nel 2016). Presenti in struttura con la madre anche 100 minori.
Le donne che si rivolgono ai servizi residenziali sono generalmente giovani (il 58% ha meno di 35 anni al momento dell’ingresso), economicamente vulnerabili (solo 1/3 dichiara di avere un reddito), con un livello d’istruzione medio-basso (il 59% ha al massimo il titolo di scuola media inferiore), coniugate o conviventi (il 51%) e straniere (il 68%).
Le donne che ricorrono ai servizi non residenziali hanno caratteristiche diverse rispetto a chi accede alle residenze: sono mediamente meno giovani (il 61% ha un’età superiore ai 35 anni), con disponibilità economica (il 65% ha un reddito proprio), istruite (il 75% ha almeno il diploma di scuola media superiore) e italiane (il 73%).
Indipendentemente dal servizio a cui ricorrono, la maggior parte delle donne dichiara di essere stata vittima di più tipologie di violenza: principalmente violenza psicologica che spesso si accompagna da violenza fisica e/o sessuale. In oltre 8 casi su 10 il maltrattante è l’uomo con cui la vittima ha o ha avuto una relazione stabile.

(11) https://www.ufficiostampa.provincia.tn.it/content/download/65919/986697/file/I numeri della violenza di genere.pdf