I vaccini

Le vaccinazioni rappresentano una eccezionale scoperta che ha cambiato il volto della storia della medicina. Grazie all’utilizzo dei vaccini è stato debellato il vaiolo, sono quasi scomparsi il tetano, la poliomielite, la difterite e sono state notevolmente ridotte malattie virali come l’epatite B, il morbillo, la rosolia, la parotite e le malattie batteriche come la meningite. Paradossalmente però le vaccinazioni sono “vittime del loro successo”: non essendo più visibili le patologie che sono state debellate o sensibilmente ridotte è diminuita la percezione dell’importanza delle vaccinazioni; al contempo vengono amplificati dal web messaggi allarmanti e preoccupanti sull’utilizzo dei vaccini oltre a venir diffuse notizie prive di fondamenti scientifici.

COSA SONO?

I vaccini sono costituiti da microrganismi uccisi o attenuati, oppure da loro piccole parti, o da sostanze prodotte dai microorganismi e rese innocue (tossine inattivate) oppure, ancora, da proteine ottenute con tecniche di ingegneria genetica. Generalmente i vaccini contengono anche acqua sterile (o una soluzione fisiologica a base salina) e alcuni possono contenere, in piccole quantità, anche un adiuvante per migliorare la risposta del sistema immunitario, un conservante (o un antibiotico) per prevenire la contaminazione del vaccino da parte di batteri, qualche stabilizzante per mantenere inalterate le proprietà del vaccino durante lo stoccaggio.

COME FUNZIONANO?

Una volta somministrati, i vaccini simulano il primo contatto con l’agente infettivo, stimolano i naturali meccanismi di difesa che il nostro organismo mette in campo contro le infezioni senza però causare la malattia e le sue complicanze.

I vaccini preparano il nostro organismo a rispondere ad un’infezione come se in precedenza l’avesse già incontrata sfruttando la memoria del sistema immunitario cioè la sua capacità di ricordare quali microrganismi estranei hanno attaccato il nostro organismo in passato e di rispondere velocemente prima che la malattia possa svilupparsi.
Senza le vaccinazioni, il nostro corpo può impiegare anche due settimane di tempo per produrre una quantità di anticorpi sufficiente a contrastare l’invasore. Un intervallo di tempo durante il quale il microrganismo può causare danni al nostro organismo.

RISCHI CORRELATI ALLE MALATTIE INFETTIVE PREVENIBILI CON LA VACCINAZIONE

Difterite
Complicanze cardiache (10-25%); complicanze neurologiche (20%); letalità (2-10%)

Haemophilus inflenzae type b (Hib)
Disabilità neurologica (15-30%); letalità (5%)

Epatite B
Cirrosi (5%); carcinoma epatocellulare (5%); letalità da epatite B acuta (<1%); letalità da epatite B cronica (2%)

Infezione da papilloma virus umano
Infezione persistente che porta a lesioni precancerose (5-l0% delle donne infette); morbosità (0,5 milioni/anno); letalità (0,25 milioni/anno)

Influenza
Morbosità durante la pandemia 1918 (500 milioni di casi); letalità durante la pandemia 1918 (50-100 milioni); letalità durante la pandemia 2009 (18.000)

Malattia invasiva da meningococco
Incidenza in paesi sviluppati (1-5/100.000); Incidenza in paesi in via di sviluppo (10-25/100.000); letalità da meningite meningococcica (5-10%); letalità da sepsi fulminante (15-20%); disabilità (sequele, 5-10%)

Morbillo
Otite media (7-9%); polmonite (1-6%); diarrea (6%); encefalite (0,05-1%: di questi, 15% muore e 25% ha sequele cerebrali permanenti); Panencefalite subacute sclerosante SSPE (0,001%); letalità (0,01- 0,1%)

Parotite
Meningite asettica (10%); pancreatite (4%); encefalite (0,06-0,3%); sordità unilaterale sensoiale (0,007%); Orchite nei maschi dopo la pubertà (fino a 38%); ooforite nelle femmine dopo la pubertà (5%); letalità (0,02%); aborto spontaneo nel primo trimestre di gravidanza (incidenza aumentata)

Pertosse
Convulsioni (1-3%); complicanze neurologiche (0,1-0,3%); letalità bambini <1 anno (0,5%)

Malattia pneumococcica invasiva
Complicazioni da malattia invasiva (riduzione dell’udito, setticemia, artrite settica, osteomielite, polmonite, meningite); letalità (1,4 milioni /anno bambini <5 anni)

Poliomielite
Meningite asettica (~1%); malattia paralitica (1%); letalità (2%-10%: nei casi di malattia paralitica aumenta con l’età)

Rosolia
Encefalite (0,02%); letalità neonatale (0,02%); altra morte (0,0005%); aborto (0,005%); Sindrome della Rosolia Congenita CRS (0,16%); sordità del bambino (0,06%); sordità e cecità del bambino (0,03%); ritardo mentale del bambino (0,014%)

Tetano
Letalità da tetano neonatale senza trattamento (95%); letalità da tetano neonatale con trattamento (20-90%)

Varicella
Complicanze (polmonite, encefalite/meningite asettica, GBS, miocardite, artrite, orchite, uveite, irite, epatite)

IN ITALIA E IN TRENTINO

In Italia, a partire dal 2013 (coorte nati nel 2011), si è registrato un progressivo trend in diminuzione dell’adesione alle vaccinazioni, sia obbligatorie che raccomandate; questo ha determinato un calo della copertura vaccinale al di sotto del 95%. Tali valori destano apprensione poiché l’OMS raccomanda raggiungere e mantenere una copertura vaccinale del 95% per tutti i vaccini, al fine di limitare la circolazione di virus e batteri nella collettività e garantire la cosiddetta “immunità di gregge”, cioè la protezione indiretta sia di chi per motivi di salute non può vaccinarsi sia dei pochissimi soggetti che non rispondono ai vaccini.
Particolarmente preoccupanti sono i dati di copertura vaccinale per morbillo e rosolia: sono passati dal 90,4% nel 2013 all’85,3% nel 2015, per poi risalire all’87,3% nel 2016. Questi numeri rendono difficile e lontano il raggiungimento dell’obiettivo di eliminazione (95%) fissato dall’OMS per il 2020.
Le uniche coperture che hanno mostrano un incremento del dato nazionale sono pneumococco e meningococco; nei due anni precedenti avevano registrato bassi valori in alcune aree del Paese. Un trend confermato anche dalle coperture vaccinali nazionali a 36 mesi (relative ai bambini nati nell’anno 2012 e 2013), che permettono di monitorare la quota di quei bambini, inadempienti alla rilevazione vaccinale dell’anno precedente, che sono stati recuperati.
In Trentino, il trend in diminuzione delle vaccinazioni sia obbligatorie che raccomandate è del tutto analogo a quello nazionale. A partire dal 2013 (coorte nati nel 2011) le coperture vaccinali per polio, difterite, tetano ed epatite B registrano valori inferiori al 95%. Per quanto riguarda morbillo e rosolia i valori delle coperture vaccinali registrati in Trentino sono stati quasi costantemente inferiori di qualche punto rispetto alla media nazionale: la copertura vaccinale massima è stata raggiunta nel 2010 con l’89,5% di soggetti vaccinati per poi calare sensibilmente negli anni successivi; il valore registrato rimane comunque nettamente inferiore all’obiettivo fissato di copertura del 95%.

LO SAPEVI? I TIPI DI VACCINO

Esistono varie tipologie di vaccino:

  • vaccini vivi attenuati prodotti a partire da agenti infettivi resi non patogeni (come per morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre gialla e tubercolosi)
  • vaccini inattivati prodotti utilizzando virus o batteri uccisi tramite esposizione al calore oppure con sostanze chimiche (come per l’epatite A, la poliomielite e l’antinfluenzale split)
  • vaccini ad antigeni purificati prodotti attraverso raffinate tecniche di purificazione delle componenti batteriche o virali (come per la pertosse acellulare, l’antimeningococco e l’antinfluenzale a sub-unità)
  • vaccini ad anatossine prodotti utilizzando le tossine rese innocue e quindi non in grado di provocare la malattia ma sufficienti ad attivare le difese immunitarie dell’organismo (come per tetano e difterite)

LO SAPEVI? LE SFIDE DA AFFRONTARE

OMS Europa (Settimana europea delle vaccinazioni 24-30 aprile 2017. Kit per la comunicazione, 2017) scrive che il Piano d’Azione Europeo per le Vaccinazioni 2015-2020 (EVAP - European Vaccine Action Plan) è un percorso verso un futuro in cui ogni individuo potrà godere di una vita libera dalle malattie prevenibili da vaccino. Tuttavia, nonostante siano stati fatti chiari progressi verso il raggiungimento di questa visione (tra cui il tentativo di eliminare il morbillo e la rosolia dalla Regione europea dell’Organizzazione Mondiale della Sanità), rimangono diverse sfide da affrontare.
Le coperture vaccinali nell’infanzia non hanno raggiunto livelli ottimali in tutte le popolazioni e, in alcuni Paesi, risultano in diminuzione.
Gli adolescenti e gli adulti sono spesso inconsapevoli del fatto che anche loro hanno bisogno di vaccinarsi contro malattie potenzialmente pericolose ma prevenibili, per proteggere se stessi e le persone che sono loro accanto.
All’interno della Regione europea, le basse coperture vaccinali hanno causato epidemie di malattie prevenibili, che hanno coinvolto persone di tutte le età.

LO SAPEVI? L'IMMUNITA' DI GREGGE

L’immunità di gregge è una forma di immunità che si ottiene quando la vaccinazione di una porzione della popolazione fornisce una protezione indiretta agli individui non vaccinati.
Nessun vaccino ha un’efficacia del 100%, tuttavia se la percentuale di persone vaccinate supera una certa soglia (95%) i germi hanno maggiori difficoltà a diffondersi da una persona all’altra e anche quella piccola parte di soggetti che non sono ancora stati vaccinati sono indirettamente protetti. Della stessa protezione si giovano anche quelle persone che non possono essere vaccinate perché affette da alcune patologie.

LO SAPEVI? I RISCHI

I vaccini attualmente utilizzati nei programmi di immunizzazione sono sicuri ed efficaci. Prima di essere messi in commercio sono sottoposti a studi e ricerche che ne dimostrino sicurezza ed efficacia perché sono somministrati a milioni di bambini sani.

In Italia, l’Autorità competente in materia di sicurezza dei farmaci è l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA).
I vaccini sono tra i farmaci più sicuri che abbiamo a disposizione. Questa non è un’affermazione che i medici pronunciano per rassicurare i genitori ma si basa sui seguenti dati:

  • i vaccini sono prodotti con tecnologie che ne permettono un’ottimale purificazione;
  • la produzione dei vaccini è controllata nel rispetto di standard indicati da organismi internazionali quali l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
  • prima di essere messi in commercio, vengono sottoposti a numerosi studi e ricerche per evidenziarne l’efficacia e la massima sicurezza. Poiché i vaccini vengono somministrati a persone sane, spesso bambini, con lo scopo di prevenire la malattia, è atteso per essi un più elevato standard di sicurezza rispetto ai farmaci impiegati per il trattamento di soggetti già malati (come antibiotici o insulina) e si tende ad avere una bassa tolleranza nei confronti di qualsiasi evento avverso a seguito di vaccinazione
  • gli esami per i vaccini non finiscono mai: anche dopo la loro commercializzazione viene studiata la loro sicurezza e il loro impatto sulla popolazione. Per la sorveglianza post-marketing, in Italia, esiste un sistema di segnalazione degli eventi avversi ai vaccini (o presunti tali), facente capo all’AIFA con una rete di Centri regionali e locali per la registrazione degli stessi.

LO SAPEVI? EVENTI AVVERSI

Come tutti i farmaci i vaccini non sono esenti da rischi potenziali ed eventi avversi che possono, se pur raramente, verificarsi a seguito della vaccinazione. Viene definito evento avverso a vaccinazione (AEFI: adverse events following immunization) “qualsiasi evento clinico avverso che si verifica successivamente alla somministrazione di un vaccino e che non ha necessariamente un rapporto causale con l’uso del vaccino”.
Un punto di cruciale importanza è la distinzione tra evento avverso (un evento indesiderato che accade dopo una vaccinazione ma a esso correlato solo temporalmente, senza una relazione causa-effetto) e reazione avversa (evento indesiderato causato dalla vaccinazione, quindi con una relazione causa-effetto). Una correlazione temporale tra vaccinazione e manifestazione patologiche non significa infatti sempre correlazione causale tra i due eventi.

È da sottolineare che gli eventi che si verificano più comunemente sono di lieve entità e dovuti alla risposta immunitaria al vaccino stesso, come febbre e malessere.
Viene definito evento avverso a vaccinazione (AEFI: adverse events following immunization) “qualsiasi evento clinico avverso che si verifica successivamente alla somministrazione di un vaccino e che non ha necessariamente un rapporto causale con l’uso del vaccino”.
L’unico elemento che lega la vaccinazione effettuata e l’evento dannoso potrebbe essere l’intervallo temporale compatibile. Quanto maggiore è l’intervallo tra vaccinazione ed evento, tanto minore è la plausibilità di un’ eventuale correlazione temporale tra i due.
Il nesso di causalità, invece, dovrà essere ricercato e dimostrato nel caso specifico. L’esistenza di una relazione temporale tra evento e danno, infatti, è un presupposto necessario, ma non sufficiente a spiegare un rapporto di causalità. Altre condizioni devono essere prese in considerazione: plausibilità biologica (la relazione è spiegata dai processi patobiologici), consistenza dell’associazione (i risultati sono replicati in studi effettuati in diversi contesti o utilizzando metodi diversi), forza dell'associazione (ampiezza e significatività statistica del rischio misurato), specificità (una singola ipotetica causa produce uno specifico effetto), relazione dose-risposta (aumentando l’esposizione cresce proporzionalmente il rischio: nel caso dei vaccini si deve rammentare che la dose e la frequenza sono costanti).
In Trentino la funzione di centro provinciale per la farmacovigilanza è svolto dal Servizio farmaceutico dell’APSS, che trasmette le segnalazioni all’U.O. Igiene e Sanità Pubblica che elabora un report annuale.

LO SAPEVI? LA COMPOSIZIONE DEI VACCINI

I vaccini pediatrici attualmente disponibili non contengono thiomersal (e quindi non contengono mercurio). Da diversi anni il thiomersal non è più utilizzato come conservante; la sua eliminazione è stata dettata dal principio di precauzione, sebbene vari studi epidemiologici non abbiano dimostrato conseguenze per la salute dei bambini a suo tempo vaccinati con prodotti contenenti tale conservante.
I sali di alluminio invece non sono eliminabili dai vaccini che attualmente li contengono, perché giocano un ruolo fondamentale nella risposta immunitaria (senza di essi l’efficacia di alcuni vaccini sarebbe fortemente ridotta); il contenuto di alluminio nei vaccini è dell’ordine di alcuni mg (variabile, a seconda del prodotto, da 0.25 a 2.5 mg). L’Organizzazione Mondiale della Sanità afferma che nella popolazione generale non esiste alcun rischio sanitario in relazione all’assunzione di alluminio con i farmaci e con l’alimentazione (ogni giorno ingeriamo con il cibo dai 5 ai 20 mg di alluminio, che è contenuto soprattutto nei vegetali; parte della quantità di alluminio ingerita va in circolo e viene eliminata per via renale); la tossicità da alluminio è riscontrabile solo nei lavoratori professionalmente esposti e in alcuni pazienti affetti da insufficienza renale cronica i quali, a causa della loro malattia, non riescono ad eliminare l’alluminio per mezzo dei reni.
Il lattante ingerisce quotidianamente alluminio: esso si trova nel latte materno, ad una concentrazione media di 40 microgrammi per litro, mentre il latte artificiale presenta una concentrazione più elevata, in media 225 microgrammi per litro e il latte di soia una concentrazione variabile tra 460 e 930 microgrammi per litro. Solo una piccola parte dell’alluminio ingerito passa nel sangue, ossia meno dell’1% (per la precisione, lo 0.78%). 
Se si seguono le raccomandazioni del calendario vaccinale, un bambino italiano riceve nel primo anno di vita 4.3 mg di alluminio, quindi poco più di 4 millesimi di grammo contenuti nelle 3 dosi di esavalente (ogni dose contiene 0.82 mg di alluminio, per un totale di 2.46 mg), nelle 3 dosi del vaccino contro lo pneumococco (ogni dose contiene 0.125 mg di alluminio, per un totale di 0.375 mg) e 3 dosi del vaccino contro il meningococco B (ogni dose contiene 0.5 mg di alluminio, per un totale di 1.5 mg).
L’alluminio iniettato nel muscolo con i vaccini non entra immediatamente nel sangue, come erroneamente riportato da alcuni. In realtà una parte (sino al 51%) è assorbita gradualmente nel sangue durante i primi 28 giorni, mentre la restante parte entra un po’ per volta in circolo e viene smaltita nelle settimane successive.
Ciò significa che l’organismo del lattante ha un lungo periodo di tempo per smaltire gradualmente l’alluminio iniettato con i vaccini e quindi la quantità iniettata, di per sé molto piccola, non raggiunge mai concentrazioni considerate tossiche.
Tra i vaccini pediatrici correntemente utilizzati, solo l’antipolio, l’anti-Haemophilus b e l'anti-morbillo-parotite-rosolia non contengono sali di alluminio.